Bệnh viện Ung bướu Thanh HoáTrong chuyến thăm và làm việc tại Thanh Hóa, chiều 8-5, đồng chí Nguyễn Xuân Phúc, Ủy viên Bộ Chính trị, Thủ tướng Chính phủ đã đến thăm, gắn biển công trình Bệnh viện Ung bướu tỉnh Thanh Hóa.Thủ tướng trao quà tặng cho bệnh viện.Bệnh viện Ung bướu Thanh Hóa đưa và sử dụng máy xạ hình Spect/CT thế hệ mớiKhu Khám bệnh dịch vụ theo yêu cầu của Bệnh viện Ung bướu tỉnh Thanh Hóa

GÂY MÊ TĨNH MẠCH CÓ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH

Đăng lúc: 09:23:19 01/07/2022 (GMT+7)

Những tiến bộ trong nghiên cứu về dược động học và sự phát triển công nghệ trong bơm tiêm của chúng ta đã thúc đẩy sự phát triển gây mê tĩnh mạch toàn bộ (Total Intra - Venous Anaesthesia - TIVA). Sử dụng thuốc mê theo phương pháp kiểm soát nồng độ đích (Target Controlled Infusion - TCI) là vấn đề chủ yếu của gây mê tĩnh mạch toàn bộ.

 

Gây mê TIVA - TCI có nhiều lợi thế hơn khi so với phương pháp sử dụng thuốc mê truyền thống bao gồm giảm tỷ lệ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật, giảm ô nhiễm không khí, dự đoán  tỉnh chính chính xác, tỉnh sớm, ổn định huyết động hơn, giảm co mạch phổi do thiếu ô xy, giảm áp lực nội sọ và giảm nguy cơ ngộ độc thuốc.

Những thuốc sử dụng theo phương pháp TIVA - TCI: Propofol, Remifentanil, Sufentanil, Alfentanil.

1. Chỉ định thích hợp cho gây mê TIVA - TCI

- TIVA – TCI thích hợp cho tất cả các phẫu thuật trừ khi có chống chỉ định. TIVA - TCI đặc biệt hữu ích trong:

- Phẫu thuật hoặc các can thiệp đến thần kinh

- Các phẫu thuật đòi hỏi theo dõi sự phục hồi thần kinh sớm ví dụ như phẫu thuật sột sống.

- Can thiệp hút trứng

- Phẫu thuật ngoại trú

- Bệnh nhân nhạy cảm, có nguy cơ tăng thân nhiệt ác tính

- Bệnh nhân có nguy cơ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật

- Phẫu thuật nội soi phế quản, các can thiệp laser tại phế quản

- Phẫu thuật cắt thùy phổi, cắt phổi, phẫu thuật nội soi lồng ngực

- An thần cho bệnh nhân gây tê vùng

2. Những yêu cầu cơ bản trong gây mê TIVA - TCI

2.1. Đảm bảo độ sâu gây mê phù hợp

- Sử dụng liều thuốc phù hợp trên cơ sở kiến thức vững chắc về dược động học và dược lực học. Từ đó đảm bảo gây mê êm dịu và tỉnh nhanh.

- Theo dõi độ sâu của gây mê (ví dụ như BIS) giúp duy trì độ sâu gây mê phù hợp, tránh được các tác dụng không mong muốn về tim mạch do quá liều (không cần thiết cho tất cả các bệnh nhân).

2.2. Đảm bảo đủ thuốc giảm đau, thuốc ức chế phản xạ

- Tiêm ngắt quãng remifentanil hoặc truyền liên tục alfentanil phù hợp theo mức độ kích thích của phẫu thuật.

- Sử dụng opoid như morphin and fentanyl liều cao có thể dẫn đến tỉnh chậm

- Đảm bảo giảm đau tốt sau phẫu thuật khi sử dụng remifentanil, alfentanil (do có thời gian tác dụng ngắn).

2.3. Đảm bảo sự ổn định huyết động

-  Sự bất ổn định huyết động có thể xảy ra mặc dù sử dụng đủ thuốc mê và thuốc giảm đau.

- Sử dụng các thuốc hạ huyết áp nếu huyết áp liên tục cao.

- Bù dịch, các thuốc vận mạch co bóp nếu huyết áp liên tục thấp.

- Dùng atropin nếu mạch chậm.

2.4. Đảm bảo đủ thuốc dãn cơ

Propofol có tính chất giãn cơ yếu hơn so với các thuốc mê thể khí. Như vậy, liều thuốc dãn cơ có thể cao hơn khi sử dụng propofol để duy trì gây mê.

3. Những điểm trọng tâm trước khi gây mê TIVA - TCI

- Các thông tin cần thiết có sẵn để tính tốc độ truyền: cân nặng, tuổi, chiều cao và giới tính

- Lựa chọn mô hình dược động học thích hợp

- Bắt đầu TCI ở nồng độ thấp và chuẩn độ trở lên

- Theo dõi độ sâu gây mê như BIS, Entropy (không cần thiết cho tất cả các bệnh nhân)

- Điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân.

- Sử dụng giảm đau sau phẫu thuật ngay khi trong gây mê

- Trọng lượng cơ thể thực tế có thể không phù hợp với tính toán của tốc độ truyền ở những bệnh nhân béo phì.

4. Vận dụng gây mê TIVA - TCI trong thực hành lâm sàng

- Tiền mê: midazolam uống hoặc bổ xung 1-2 mg midazolam đường tĩnh mạch trước khi gây mê.

- Bắt đầu remifentanil TCI ở nồng độ đích 2 ng/ml.

- Khi remifentanil đạt được nồng độ 2 ng/ml, bắt đầu propofol TCI với nồng độ đích 4 μg/ml.

- Nếu bệnh nhân không mê trong vòng 1 phút, thì tăng 0,5 μg/ml sau mỗi 30 giây cho đến khi đạt được độ mê.

- Chú ý, nồng độ đích duy trì mê thường khuyến cáo cao hơn nồng độ khởi mê.

Cho thuốc giãn cơ chuẩn bị đạt ống nội khí quản (NKQ).

Nếu đặt nội khí quản nâng nồng độ đích remifentanil lên đến 4 ng/ml (nếu HA > 120/80).

Điều chỉnh HA (theo xu hướng tăng hoặc giảm).

Sử dụng atropin nếu nhịp tim chậm.

Đặt ống NKQ, mask thanh quản khi đủ độ giãn cơ.

Phẫu thuật được thực hiện khi nồng độ đích của remifentanil TCI  ≥  3 ng/ml (nếu HA > 100/60, nếu không duy trì remifentanil 2 ng/ml. Xem xét tăng dịch truyền tĩnh mạch hoặc thuốc co mạch.

Trong phẫu thuật, điều chỉnh propofol TCI 3 – 6 μg/ml và remifentanil TCI từ 1 – 8 ng/ml, theo diễn biến lâm sàng của bệnh nhân và sự kết hợp với các thuốc khác. Nếu BIS không được sử dụng, propofol TCI nên giảm dần và duy trì 3 μg/ml.

Điều chỉnh remifentanil TCI theo mức độ kích thích phẫu thuật dự kiến​​.

Dùng morphin hoặc thuốc giảm đau thích hợp khác vào thì cuối của phẫu thuật.

Duy trì propofol TCI trong khi khâu vết mổ hoặc đến khi khâu xong vết mổ.

Ngừng remifentanil khi khâu vết mổ.

Trung hòa thuốc dãn cơ theo TOF.

5. Kết luận:
                Phương pháp gây mê kiểm soát nồng độ đích (TCI) được áp dụng tại Việt Nam từ năm 2001 nhờ vào bơm tiêm tiện chuyên biệt. Thuốc mê thường sử dụng trong gây mê tĩnh mạch TCI là Propofol. Ngày nay, phương pháp này được sử dụng rộng rãi vì độ an toàn cao cũng như giúp bác sĩ dự đoán được thời gian tỉnh lại của bệnh nhân.